تصريح بالشرف
أنا الموقع أسفله:
السيد: الاسم الكامل الحامل للبطاقة الوطنية رقم رقم بطاقة الوطنية الساكن العنوان .
أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضى وأصرح وأنا في كامل قواي العقلية والبدنية أنني موضوع التصريح بالشرف .
كما أتحمل كامل المسؤولية في حالة إثبات عكس ذلك، وإمضائي أسفله يحملني كامل المسؤولية الإدارية والقانونية.
حرر ب : المدينة في اليوم / الشهر / السنة
الإمضاء